Contoh Surat

SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN KECELAKAAN

SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN 

Download File dibawah ini 

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                        : MURZI SYARIF (Pengemudi Mobil CHEVROLET LUV)

Tempat/Tgl. Lahir    : Jangka Buya, 13 April 1970 (Umur 49 Tahun)

Agama                      : Islam

Pekerjaan                 : Pedagang

Alamat                      : Dusun Blang Seumpeung, Gampong Cot Ulim

                                   Kec. Jeumpa Kab. Bireuen

(Selanjutnya disebut Pihak Pertama)

 

Nama                        : M. YUSUF AHMAD (Penumpang Mobil CHEVROLET LUV)

Tempat/Tgl. Lahir    : Blang Seupeng, 03 April 1956 (Umur 63 Tahun)

Agama                      : Islam

Pekerjaan                 : Petani/ Pekebun

Alamat                      : Dusun Blang Patah Keuieng, Gampong Cot Ulim

                                   Kec. Jeumpa Kab. Bireuen

 (Selanjutnya disebut Pihak Kedua)

 

Sehubungan dengan permasalahaan kecelakaan lalu lintas Mobil CHEVROLET LUV BL 8431 AF yang dikemudi oleh MURZI SYARIF berpenumpang M. YUSUF AHMAD yang terjadi kecelakaan pada hari Selasa Tanggal 26 Februari 2019 di Jalan Bireuen – Takengon Gampong Teupin Manee Kec. Juli Kabupaten Bireuen, sehingga mengakibatkan Penumpang Mobil mengalami luka-luka dan mobil mengalami kerusakan.

Bersama ini kami Pihak Pertama dan Pihak Kedua bersepakat menyelesaikan permasalahan tersebut secara kekeluargaan dengan jalan berdamai, dengan pernyataan sebagai berikut :

  1. Pihak Pertama dan Pihak Kedua sama-sama menyadari bahwa peristiwa kecelakaan tersebut merupakan musibah untuk itu sudah saling memaafkan.
  2. Pihak Pertama dan Pihak Kedua menyatakan segala biaya pengobatan dan biaya perbaiki mobil di tanggung oleh masing-masing pihak.
  3. Bahwa setelah adanya perdamaian ini, masing-masing pihak menyatakan tidak ada lagi permasalahaan dan tidak saling tuntut menuntut lagi perkaranya diproses secara aturan hukum yang berlaku maupun secara adat dikemudian hari.

Demikianlah Surat Pernyataan Perdamaian ini kami buat dengan kesadaran masing-masing dan tanpa paksaan dari siapapun juga, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

 

 

Cot Ulim, 03 Mei 2019

Pihak Pertama

 

 

MURZI SYARIF

Pihak Kedua

 

 

M. YUSUF AHMAD

 

Saksi-Saksi

Tuha Peut

 

 

 

ABDUL MUTALLEB

Imum Gampong

 

 

 

TGK. RAMLI ISMAL

Ketua Pemuda

 

 

 

M. YUSUF BERANSAH

 

Mengetahui;

Keuchik Gampong Cot Ulim

 

ZAWARID


SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN KECELAKAAN


DOWNLOAD FILE DISINI

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *